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„1000 Ärzte heute bedeuten 1350 bis 1500 Ärzte morgen – Der Mehrbedarf geht schneller, als die Zunahme des Fachpersonals“, schilderte Brilons Bürgermeister Dr. Christof Bartsch auf der Auftaktveranstaltung der SPD zum Thema: „Herausforderungen der Gesundheitsversorgung im ländlichen Raum – Wie kann die Gesundheitsversorgung in Zeiten des demografischen Wandels sichergestellt werden?“

Geladen hatte die Friedrich-Ebert-Stiftung (FES) in Zusammenarbeit mit der SPD im HSK am Mittwochabend Vertreter aus Politik, Wirtschaft und Verwaltung ins Bestwiger Rathaus. Dirk Wiese (MdB) moderierte.

Das Thema Gesundheitsversorgung ist in Brilon bereits seit 2016 ein Schwerpunktthema. Schon heute müssen die Patienten oft weite Strecken fahren. „Das schafft Unmut“, so Dr. Bartsch (SPD). Der Bürger erwartet eine Haus- und Fachärzteschaft, die den Bedarf deckt.

Problematik

Der demografische Wandel und die Ärzteknappheit lassen eine flächendeckende Gesundheitsversorgung der Zukunft -insbesondere in ländlichen Regionen wie dem HSK- in einem besorgniserregenden Licht erscheinen. Denn:

• Die Zahl der über 65-jährigen Patienten wird in den nächsten zehn Jahren im HSK um 20.000 steigen und demzufolge werden weniger Ärzte auf einen komplexeren Bedarf treffen.
• 2/3 der Ärzte im HSK sind über 60 Jahre alt.
• Die Finanzsituation von Bund und Ländern führte im Jahr 2004 zu Fallpauschalen, sprich einer Vergütung von medizinischen Leistungen pro Behandlungsfall. Das bedeutet, dass Krankenhäuser bestimmte Mindestmengen erbringen müssen, um einen Bereich aufrechterhalten zu können.
• Ärzte und Ärztinnen bevorzugen nicht unbedingt die ländlichen Regionen.
• Im Ärzte- und Apothekerberuf ist eine zunehmende Feminisierung festzustellen. Doch nur wenige Ärztinnen und Apothekerinnen sind bereit, eine Praxis zu übernehmen oder in Zeiten der Familienplanung voll zu arbeiten. Der Frauenanteil bei der Ärzteschaft beträgt über 70 Prozent, bei der Apothekerschaft über 90 Prozent.

Personelle als auch ökonomische Herausforderungen stehen an, ein gewaltiger Strukturwandel steht bevor. Da sind die Politik und neue Konzepte gefragt, um eine ausreichende Gesundheitsversorgung aufrechtzuerhalten.

Bei der Auftaktveranstaltung zur Reihe „Hochsauerlandgespräche“ stand die Frage im Raum: „Herausforderungen der Gesundheitsversorgung im ländlichen Raum – Wie kann die Gesundheitsversorgung in Zeiten des demografischen Wandels sichergestellt werden?“

Auf der Suche nach Lösungen – Meinungen und Vorschläge der Experten

Dipl.-Kaufm. Werner Kemper, Sprecher der Geschäftsführung, Klinikum Arnsberg, sieht die ökonomische Herausforderung in den Strukturqualitäten. Denn das Wichtigste seien qualifizierte Mitarbeiter, Personen, mit denen diese Leistung überhaupt erst erbracht werden könne.

Dr. med. Hans-Heiner Decker, Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe, Leiter der Bezirksstelle Arnsberg, sieht eine mögliche Lösung in Kooperationen zwischen Hausärzten, Fachärzten und Krankenhäusern.

Frederik Ley, Vorsitzender Regionalleitung DB Regio Bus NRW, stellte den Medibus vor. Dieser integriert eine Vollausstattung für einen Hausarzt und moderne IT. Ein möglicher Mosaikstein, um das Problem im ländlichen Raum zu lösen.

Max Müller, Chief Strategy Officer der Versandapothekenkette DocMorris, ist überzeugt: Anstelle einer dauerhaften Konfrontation sollten Online und Stationär miteinander kooperieren. Denn wir sollten uns die Frage stellen: „Wie geht es uns morgen?“

Dr. Christof Bartsch, Bürgermeister der Stadt Brilon, sieht die Lösung in Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) oder in einem Gesundheitshaus. Er argumentierte, weshalb stationäre Standorte – im Vergleich zu Online-Standorten – notwendig sind.

Diskussionen mit den Podiumsmitgliedern ufern aus

Nach den Vorschlägen und unterschiedlichen Positionen aus Politik, Wirtschaft und Verwaltung nutzten viele Gäste die Chance, mit den Podiumsmitgliedern zu diskutieren bzw. kritisch zu den Vorschlägen Stellung zu beziehen. Das führte zu teilweise turbulenten verbalen Auseinandersetzungen im Saal.

Nach dem Statement von Max Müller ging ein Raunen und Murren der Apothekerschaft durch den Saal. Großer Applaus für die Rede von Dr. Bartsch.

Andreas Vogd, Apotheker aus Schmallenberg, präsentierte die Apothekerschaft vor Ort und beschrieb den Ist-Zustand im HSK: „73 Apotheker bei 264 Tsd. Einwohnern haben 1442 Notdienste im Jahr, stellen ca. 50 Tsd. Rezepturen und 25 Tsd. Betäubungsmittelrezepte für Patienten mit starken Beschwerden im Jahr aus.“

Diese Leistungen seien Online-Apotheken vorenthalten. „Diese Leistungen erbringen wir seit Jahrzehnten, an Feiertagen wie Weihnachten oder Neujahr.“ Die Berufsstruktur in Fläche und Kreis würde auch bei der Apothekerschaft alterslastig. 90 % der Mitarbeiter seien Frauen, die Teilzeitarbeit liege ganz weit vorne.

Online-Apotheken niederschwellig – ungleiche Standortfaktoren

Vogd prangerte die Niederschwelligkeit der Online-Apotheken an. Sie seien niederschwellig eingestellt auf Gespräche. „Wir sind immer schneller!“ sagte er. „Innerhalb von 4 bis 5 Stunden können wir alles bekommen, was wir nicht schon haben.“ Er kritisierte zudem die ungleichen Standortfaktoren: „Online-Apotheken dürfen Rabatte und Boni verteilen, hiesige Apotheken nicht. Das führt zu einer Wettbewerbsverzerrung auf hohem europäischem Niveau. Wir haben nicht die gleichen Waffen. Das ist ein Skandal!“

Vogd appellierte an die Politik: Die Bevölkerung bekäme Rabatte, die der Krankenkasse entzogen würden, also der Solidargemeinschaft. Hinzu käme, dass die Versandapotheken den Aktionären verpflichtet seien. Wenn die Regeln so bleiben würden, bekämen die Vor-Ort-Apotheken ein großes Problem. In Anbetracht der viel höheren (personalintensiven) Kosten: „Geben Sie uns die gleichen Möglichkeiten. Dann haben wir einen fairen Wettbewerb vor Ort.“

Müller geht es darum, „Konzepte für die Zukunft zu diskutieren, nicht um Streit oder eine Debatte, wo es ums Geld geht.“ Dass der Bonus der Sozialversicherung entzogen werde, stimme nicht. „Wir geben das Geld zurück“, argumentierte der Vorstandsvorsitzende dagegen. Er verwies auf ein EU-Gerichtsurteil: „Sie haben uns verklagt und die Klage verloren – nachdem wir ein Jahr lang diskutiert haben.“

Es seien Vorschläge gekommen, z. B. die Vergütung für Nacht- und Notdienste zu verdoppeln oder der Vorschlag der Strukturfonds. Alle Vorschläge seien von der Apothekerschaft abgelehnt worden. Müller appellierte weiterhin an eine Zusammenarbeit, verstehe aber auch Dr. Bartsch. Er nannte das Beispiel eines großen Klinikbetreibers, der private Klinikbetreiber aufgekauft hat. „Doch wir zahlen Umsatzsteuer und Sozialversicherungsbeiträge. Die Neiddebatte wird die Versorgung keinen Schritt weiter führen.“ Müller steht für Kooperationen: Kooperationen zwischen Online- und Offlineapotheke, Kooperationen zwischen Ärzten und für gleiche Wettbewerbsbedingungen, um die Versorgung sicherzustellen.

„Sponsort DocMorris die SPD?“

Rückfrage von dem Vizepräsidenten der Apothekerkammer Münster: „Sponsort DocMorris die SPD?“ Umsatzsteuer und Sozialversicherungsbeiträge gingen nicht an Deutschland, sondern an Holland und eine Insel. Jeder hiesige Apotheker müsste seine Approbation abgeben.

Derartige Äußerungen ließ sich der Parlamentarische Staatssekretär nicht bieten. Sichtlich erbost kommentierte Dirk Wiese: „Der Vorwurf ist eine Frechheit. Es geht um kritische Geister und einen gesunden Diskurs; um Argumente wie bei Herrn Vogd.“ So müsse ein Diskurs geführt werden.

Dann ging ein Apotheker aus Medebach auf Müller los: „Versandapotheken sind Lieferer. Es geht um Dumpingpreisbelieferung. Die Versandapotheken arbeiten mit Billigpersonal und wollen das Geld der Krankenkassen.“ Seine Sorge: Dass die Online-Apotheken mit Krankenhäusern kooperieren. Er fragte nach Zahlen.

Müller wurde es dann mittlerweile auch zu bunt: „Sie haben keine Ideen. Sie versuchen einen großen Kübel Mist auszuschütten, um zu verschleiern, dass Sie die Prozesse verlieren.“ Dabei ginge es nur um das Thema Zukunft. Müller rechtfertigte sich und berichtet von zwischen 60 und 100 Rezepten pro PTA und Apotheke pro Tag.

„Bei jedem neuen Rezept werden die Dosierungen geändert.“ Der regionale und soziale Kontakt sei nicht ganz Deutschland. „Man kann Dinge heutzutage dokumentieren.“ Es ginge schließlich um eine dauerhaft sichere und hochwertige Versorgung. „Ich lasse es nicht zu, dass Sie 600 Kollegen abqualifizieren. Sie wissen gar nicht, wie wir arbeiten.“ Er argumentierte gegen den Vorwurf, Sozialabgaben und Steuern nicht in Deutschland abzuführen.

Die Frage, ob Online-Apotheken mit Krankenhäusern kooperieren, wurde nicht beantwortet.

Weitere Wortmeldungen

„Es interessiert anscheinend nicht mehr, ob der Patient gesund wird. Bei einer vorgegebenen mittleren Verweildauer muss der Patient raus, weil sonst die Finanzierung nicht mehr gesichert ist.“ Der Teilnehmer appellierte für mehr Geld für das Gesundheitssystem. Das Gesundheitssystem sei unterfinanziert. So könne z. B. der Solidaritätsbeitrag für die Gesundheit aufgewendet werden und schon sei das Problem gelöst. Im Vergleich zu Deutschland, wo eine Pflegekraft auf zwölf Patienten kommt, seien es in den Niederlanden nur sechs Patienten pro Pflegekraft.

Eine Wortmeldung kam zur Frage „Präventologie“: „Wäre es nicht möglich, Präventologie als Fachbereich zu schaffen? Also Vorbeugung. Antwort von Kemper: „Eine Vielzahl der Ärzte gibt bereits Hinweise, Kurse werden angeboten. Präventologie ist bereits ein fester Bestandteil der ärztlichen Arbeit.“

Eine Anregung eines Besuchers an Dirk Wiese: „Sorgen Sie dafür, dass 20 bis 25 Prozent mehr Plätze für Medizin angeboten werden.“

Auch eine Ärztin meldete sich. Sie betrachtet die Entwicklung des Ärztemangels auf dem Land als grenzwertig. Warum bei über 70 Prozent Frauenanteil bei der Ärzteschaft keine Frau vorne sitzt, fragte sie. Gute Frage, nächste Frage. Doch die Zeit war bereits um bzw. schon überschritten.

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Detaillierte Äußerungen der Experten

Dipl.-Kaufm. Werner Kemper, Sprecher der Geschäftsführung, Klinikum Arnsberg
„In Meschede wurde die Situation diskutiert, wie wir die Krankenhausstrukturen verbessern bzw. verändern können.“ Die sogenannte „fallpauschalisierte Bezahlung“, bei der es um Vorgabemengen für eine Zulassung geht, führte dazu, dass die Abteilung Geburtshilfe geschlossen wurde. So auch in Menden. Das stelle Regionen wie den HSK vor ganz neue Herausforderungen. Die Vorgaben müssten hier in der Region genauso erfüllt werden wie im Ruhrgebiet, schilderte Kemper. Mindestmengen müssten in bestimmten Bereichen erfüllt werden, wie z. B. 160 Kaiserschnitte im Jahr. Um die Mindestmengen zu erfüllen, müsse ein Spezialisten-Team vorgehalten werden. „Die Kliniken stoßen an ihre Grenzen.“

Das Wichtigste seien qualifizierte Mitarbeiter (Ärzte und Pflegepersonal), also Personen, mit denen diese Leistung überhaupt erst erbracht werden könne. „In Meschede werden im Jahr 9,5 Tsd. Patienten behandelt, 40 % sind über 70“, so Kemper. Die ökonomische Herausforderung liege in den Strukturqualitäten. Kemper sprach von einem gewaltigen Strukturwandel, in dem wir uns befinden.

Eine Diskussion über Krankenhausbetten habe keine ökonomische Relevanz mehr. Es ginge nur noch um Leistungsvolumen. „Welche Leistung dürfen wir wo erbringen?“ In der inneren Chirurgie gäbe es nicht mehr so viele Restriktionen. Aber natürlich sei es für ein KH auch wichtig, eine bestimmte Größe zu haben.

Dr. med. Hans-Heiner Decker, Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe, Leiter der Bezirksstelle Arnsberg
Es sei zwar ein Problem, junge Nachfolger zu finden, doch im HSK seien derzeit alle Plätze von Haus- und Fachärzten besetzt. Lediglich Brilon sei ein kritischer Bereich. „ Aber auch da sind wir zuversichtlich“, so Dr. med. Decker. „Doch was ist, wenn ein Sitz plötzlich frei wird?“

Dr. med. Decker hält Kooperationen für sinnvoll. Hausärzte könnten sich z. B. mit Fachärzten zusammenschließen. „Wir brauchen kooperative Strukturen mit Begleitung, die die Administration enthält“, so seine Forderung. Als Beispiele nennt er die Kooperation von Hausärzten mit Kinderärzten, Neurologen mit Psychiatern, Urologen mit Nephrologen oder Krankenhäuser mit Support-Anästhesie.

Der HSK habe ein großes Einzugsgebiet (200 bis 250 Tsd. Einwohner) und viele Vorzüge. Allerdings schrecke die hohe Arbeitsbelastung mit Notdiensten (im stationären Bereich jedes dritte Wochenende) ab. „Vieles ist vorprogrammiert.“ Dass die Patienten oft weite Strecken fahren müssen, z. B. von Brilon bis nach Arnsberg, schaffe zwar Unmut, doch die Dermatologie lasse sich nicht mit der Chirurgie zusammenschließen. Und: Zahlen auf dem Lande könnten nicht mit denen im Ruhrgebiet verglichen werden.

Frauen sollten in abgespeckter Form in eine Niederlassung gehen können. Zum Thema Numerus Clausus: „Der gehört eigentlich abgeschafft.“

Frederik Ley, Vorsitzender Regionalleitung DB Regio Bus NRW
Auch die Deutsche Bahn widmet sich dem Thema Gesundheitsmobilität: „Wie kommt der Patient zum Arzt und umgekehrt?“ Ley stellte den Medibus vor. Dieser integriert eine Vollausstattung für einen Hausarzt und moderne IT. In der Flüchtlingsversorgung wurde er bereits eingesetzt.

„Der Medibus bietet die Flexibilität, Orte zu erreichen. Auch kann das Problem der Teilzeit gelöst werden“, so Ley. Ein kleiner Mosaikstein sozusagen, um das Problem im ländlichen Raum zu bedienen.

Max Müller, Chief Strategy Officer, DocMorris
Max Müller ist einer von vier Vorstandsvorsitzenden bei DocMorris. Er schilderte die Gesetzesgrundlage zur Gesundheitsversorgung: „§ 2 Abs. 2 Satz 1 Raumordnungsgesetz (ROG) besagt: Im Gesamtraum der Bundesrepublik Deutschland und in seinen Teilräumen sind ausgeglichene soziale, infrastrukturelle, wirtschaftliche, ökologische und kulturelle Verhältnisse anzustreben.“

Laut einer Studie aus Niedersachsen würden diejenigen Studenten, die aus dem ländlichen Raum stammen, nach dem Studium auch wieder zurückkehren.

Er sieht folgende Ursachen der Problematik des Ärztemangels:

1. Die Anzahl der Studienplätze ist zurückgegangen.
2. In bestimmten Regionen fehlten finanzielle Anreize. Es sei schwierig, junge Ärzte aufs Land zu holen (Beispiel: Erzgebirge, Schwarzwald) – zumal wenn auch noch die Möglichkeiten der Digitalisierung wie Smartphone oder Breitbandstrukturen nicht vorhanden sind.
3. Auch die Frage: „Wo kann mein Lebenspartner arbeiten, wo kann ich die Kinder betreuen lassen?“ sei wichtig.

Die Online-Apotheke wird nächstes Jahr 18 Jahre alt. Es sei ein spannender Prozess, wenn eine Berufsordnung geöffnet wird und Onlinetechnologien wie die Onlinesprechstunden und die Telemedizin die Akzeptanz der Verbraucher finden. Müller prophezeit: „Das wird in Zukunft häufiger passieren, das ist ein Zeichen von „nicht abgehängt sein.“

Gesundheitswesen sei primär ein individuelles Thema. „Wir müssen uns neuen Möglichkeiten widmen, das Gesundheitswesen muss finanzierbar sein und wir müssen uns Gedanken darüber machen, mit weniger Menschen das System aufrecht zu erhalten“, so Müller.

Anstelle einer dauerhaften Konfrontation sollten Online und Stationär miteinander kooperieren. Denn wir sollten uns die Frage stellen: „Wie geht es uns morgen?“

Dr. Christof Bartsch, Bürgermeister der Stadt Brilon
Dr. Bartsch vertritt die kommunale Perspektive und spricht für viele Kollegen im HSK. Sein Ziel: Ein Bewusstsein für die Problematiken zu schaffen und im Rahmen der Vorbeugung nach Lösungsmöglichkeiten zu suchen.

„13700 sozialversicherungspflichtige Arbeitnehmer müssen auf Dauer Arbeitsplätze besetzen (Anm.: im HSK). Alle Standortfaktoren müssen berücksichtigt werden, um die Regionen attraktiver zu machen“, schildert er. Nicht nur die Ärzteschaft ist betroffen.

Was die Gesundheitsversorgung angeht, erwarte der Bürger eine Haus- und Fachärzteschaft, die den Bedarf deckt. In Brilon seien bei 12 niedergelassenen Hausärzten sieben älter als 60 Jahre. Eine Befragung in Brilon habe gezeigt, dass fast 90 % keine Nachfolgeregelung getroffen haben. Nun sei die Kommune gefordert, sich Lösungen zu überlegen – und zwar jenseits von Marktentwicklungen.

Den Medibus sieht er als eine gute Alternative, wenn die Not sehr groß ist – wie z. B. bei den Impfaktionen und Untersuchungen der Flüchtlinge. Einen Patientendurchlauf stellt er aber wegen der wechselnden Fremdärzte in Zweifel.

„Der Bürger erwartet ein Krankenhaus am Ort, eine ortsnahe Versorgung im Grund- und Regelbereich“, so der Bürgermeister. Die Frage der Krankenhausfinanzierung (wegen der Fallpauschalen und der Vorgaben) sei ein Problem. Das sei ein Weg, der aus seiner Sicht der falsche ist. Einen Wettbewerb für Krankenhäuser auszurufen, der nicht Markt ist (bei vorgegebenen Preisen), sei eine Fehlentscheidung.

Zu Müller: „Jedes Angebot schafft auch eine Nachfrage!“ Die Krankenhausversorgung, die schnelle Versorgung im Notfall und die ortsnahe Bereitstellung von Medikamenten seien für ihn Vertrauenssache. Die niedergelassenen Ärzte und Apotheker kämen dem Erfordernis der Versicherungen nach. Sie stellen Tag- und Nachtdienste bereit und halten Angebote wie Pflegeeinrichtungen vor. Außerdem stellen sie Ausbildungsplätze vor Ort zur Verfügung und führen hier die Steuern ab.

Dr. Bartsch plädiert in Anbetracht der veränderten Anforderungen (Tendenz zur Anstellung, erhöhte Versorgungsbedürfnisse einer älteren Gesellschaft) für ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) oder ein Gesundheitshaus. Das sei ein Ansatz, den man weiter verfolgen sollte. Das sei die Lösung für die Zukunft der Kommunen als Wirtschafts- und Standortfaktor. Denn: „Wenn die Versorgung geht, gehen auch die Menschen.“